朱良春经验精华全集 朱良春用锡纯升陷方治疗急症的经验选析

    摘要：吾师朱良春教授深究张锡纯效方的临床应用，尤推崇张氏升陷镇潜之法治疗危急重症的创新，朱师指出：“张锡纯倡大气论，创升陷镇潜诸方，充实发展了祖国医学的理论，丰富了临床治疗方法，危急重症，从燮理升降入手，常能获得意外之功，桴鼓之效”。本文仅选朱师用升陷方加减治疗喘证，屡收升陷息喘的佳效，用升陷方治疗“胃扭转”(胃脘胀、痛、呕吐、大便结)，治疗产后气血骤虚高热不退，又用升陷方治疗术后癃闭之危候等经验，意在进一步论证中医治疗急重症的简、便、廉、验优势，以期发掘、继承、总结、提高中医的整体临床水平，用事实说明中医的特色不可丢。 关键词：喘证、胃扭转、产后高热、术后癃闭、升陷方、朱良春 近代大医家张锡纯秉《内经》之旨，结合自己的临床经验，创升阳举陷诸方，倡大气之说，谓大气是人体一身之气的概括，所居之位虽与宗气相近，而含义更广。并说：大气能撑持全身，为诸气之纲领。朱师指出：“要知中气下陷以脾胃见症为主，宗气下陷以心肺见症为主，而大气下陷则是全身气虚下陷，包括宗气和中气下陷的症候”。“升陷汤”是治疗大气下陷症之代表方，张氏用“升陷汤”加减用药，丝丝入扣，兼阳虚者(证见心冷，背紧恶寒，常觉短气者)又拟“回阳升陷汤”。大气下陷兼气郁者(证见气短、胸中满闷、时或作疼)张氏拟“理郁升陷汤”。又有虚极下陷小便不禁者拟“醒脾升陷汤”。朱师深究“升陷汤”变化之妙，临证中更有创新发挥。现选析如下： 1、升陷息喘理须通、良医当重基本功 张锡纯指出：“大气下陷者，气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘。医者不识病因，尤误认为气逆作喘，而用降气之药，则陷者益陷，凶危立见矣”。鉴别要点：喘证“无论内伤外感，其剧者必然肩息(《内经》云：喘而肩动者为肩息)。大气下陷者，虽至呼吸有声，必不肩息。盖肩息者，因喘者之吸气难。不肩息者，因大气下陷之呼吸难也”。《金匮》谓“大气一转，其气乃散”。一旦气虚而陷，肺主气之机必滞，必努力呼吸而喘促生焉，或气短不足以息。“升陷汤”方中以黄芪为主补气升阳，配以知母凉润滋阴，确有寒热并投，动静结合，升中寓降，阳升阴应，云行雨施之妙，更有柴胡、桔梗、升麻合力升提胸中大气，张氏谓：“柴胡为少阳之药，能引大气之陷者自左升。升麻为阳明之药，能引大气之陷者自右上升。桔梗为药中之舟楫，能载诸药之力上达胸中，故用之为向导也”。朱师临床中多酌加人参、桂枝、当归、贝母，治气短似喘。一以培气通阳，一以融汇建中治喘和理痰治喘之意，这种阴性药与阳性药同用的组方原则，其实是阴阳互根原理的具体运用。临床中常见因胃病严重，或因高血压、冠心病或糖尿病等久病患者，因脾胃虚弱，劳累过度，肝肾不足或阴阳偏颇等引起的气短似喘证，采用张锡纯升陷镇潜之法，每每获效。兹举朱师验案一例：曾治张姓妇55岁，素有喘病，形瘦弱，常感冒风寒，因劳累并饥饱无时，多年胃病发作，食少吞酸，半月前又因风寒诱发喘咳，有稀白痰，胸满不能平卧。X线透视双肺纹理增粗，西医用常规“急性气管炎”西药治疗，不外青、链霉素，氨茶硷等，中药用“苏子降气汤”之属，中西药结合治疗半月未效。刻诊：诉其背常发紧，捶之则稍轻，呼吸亦稍舒畅，气短似喘，头晕、纳少、四肢无力、舌淡苔白薄润，脉细弱，证属气陷喘咳，朱师投常用之“加味升陷汤”药用黄芪30g、知母、桂枝尖、当归各10g、柴胡、升麻、桔梗、人参各6g、浙贝12g。日一剂水煎服，5剂药后，喘平咳消。 此案即医者不识病因，误治至气陷作喘。朱师之法“升陷汤”加桂枝乃取桂枝性本条达，能引脏腑之真气上行，而又善降逆气，桂枝刚中寓柔，和而不烈，刚而不燥，可发汗，可止汗，可祛邪，可扶正，可降逆，可升陷，可通利小便，可固摄小便，并可宣灵窍以回苏，柔经隧而镇痉。《神农本草经》载当归“主咳逆上气，今多有所忽视。朱师治气短而喘用升陷汤常加桂枝、当归、人参、贝母，乃有建中治喘之思，更有理痰治喘之意。《续名医类案》有用人参、熟地、当归、甘草治气短似喘，一剂稍定，二剂喘平。张锡纯载其门人治奉天大东关，于氏女，夜间忽不能言，诊为胸中大气下陷，不能司肺脏之呼吸，乃气陷之危证，急投黄芪、当归、升麻煎服，须臾即能言语，再以升陷汤原方加当归、山药，数剂而愈。盖气陷则血随之而下，故用当归助黄芪填补气血，气充血和，气陷即复。故朱师加当归之意深也。 2、升陷方治胃扭转，便闭呕吐痛胀消 西医诊为胃扭转之病，一般均有大便闭或难，呕吐、腹胀、腹痛四症并见，中医归属脾胃病或呕吐、胃痛、反胃范畴。盖大气下陷，则清阳不升，故浊阴不降，乃是此证大便闭或难之因。浊阴上逆，故腹胀痛，或呕吐不止。此乃本虚标实之证，有气陷、中虚、气滞、湿停、肝郁等因所致。西医在对症用药或输液无效的情况下，均建议手术治疗，中医则辨证施治，有升陷补中、理气化滞；补中和胃、舒肝理气；补中健运、温化水湿；荡积通腑、降逆和胃；健脾培本、降逆安中等法，多能治愈。今选朱师用“锡纯效方”“回阳升陷汤”加味燮理升降，温阳升陷，降逆和胃治疗“胃扭转”之医案一例，以证朱师用锡纯效方治疗急重症灵活变通之一斑。朱师曾治钱氏农妇，48岁，患者体质虚弱，有胃下垂并胃溃疡、胃痛史，遇寒即发，逐年增剧，近因感冒风寒，腹痛急发，呕吐不止，前医曾投附子理中汤3剂，腹痛减轻，但食则呕吐，即住某医院，钡餐透视报告：食道通过顺利，上段有一甜室，胃呈系膜轴扭转，印象：①食道憩室，②胃扭转，西医对症治疗三个月未效，建议手术，患者畏惧手术，而求治朱师，刻诊：脘腹胀痛，纳呆便难，食后呕吐，背恶寒有紧束感，常有短气，面色少华，羸弱殊甚，苔白薄腻，脉沉弦，证属中阳素虚，复感寒邪，清阳下陷，浊阴上逆，寒主收引，络脉拘急，故胃体扭转，背紧恶寒，诸象以作。急宜回阳升陷，健脾培本，降逆和胃并理气安中。方用张锡纯“回阳升陷汤”加味，药用生黄芪24g、干姜、当归、桂枝、姜旱半夏、党参、徐长卿各12g、生赭石30g、降香、生姜各10g、甘草3g，日一剂，水煎服。5剂服后，呕、痛、胀诸证消失，继以香砂六君丸善后。 西医认为胃扭转的主要诱因是胃的支持韧带异常松弛而导致胃下垂，胃的支持韧带特别松驰时，就可能发生胃扭转，故胃扭转相关胃下垂。胃下垂，中医责之中气下陷，为脾胃气虚之证，乃与张锡纯所创之大气下陷之论相吻合。盖清阳下陷，浊阴上逆，加上误治日久，虚多实少，出现短气，背紧，恶寒之象，当防其大气下陷休克之危。张景岳指出：“呕吐一证，最当详辨虚实，实者有邪，去其邪则愈；其虚者无邪，则全由胃气之虚也”。“凡胃虚作呕者，其证不一，当知所辨，……无食无火而忽为呕吐者，胃虚也”。这和西医认为胃下垂是胃扭转的诱因是一致的，《素问?厥论》：“太阴之厥，则腹满慎胀，后不利，不欲食，食则呕，不得卧”。此论颇似胃扭转症情较剧，呕吐、腹胀痛、便难，有休克之象者，故称之“太阴之厥”。此与大气下陷之休克危象相似。朱师在“回阳升陷汤”的原方基础上加姜旱半夏、生姜和胃降逆止呕，又加徐长卿理气止痛，加降香亦有和胃止呕之功”，《本草再新》谓其有“宣五脏郁气……止呕，和脾胃”之功。又对心胃气痛有著效，且善行瘀，消除胃扭转因扭曲引起的郁血和当归相伍，相得益彰，有利于胃扭转的恢复。生赭石降胃止呕之要药，张氏制“镇逆汤”止呕，就用生赭石6钱重镇为主，张氏在开结通便时重用赭石2两以上，赭石质重而坠，能镇冲降胃，内含金气，制肝平木，张氏对肝胃冲三气逆乱所致的呕吐、便结等用赭石取效。朱师治阳虚气陷型之胃扭转，乃借仲景“旋复代赭汤”合“回阳升陷汤”加减，亦是寒热并投，升降并用的实例，是“回阳升陷汤”临床使用的又一发挥。 3、产后高热大气陷，救急借用升陷方 大气学说始于《内经》，但历代医家对其临床表现及具体治法和方药等均少论及，唯张锡纯不仅将大气的功能、部位、形成及其病因病机阐述较透，仅“升陷汤”治验22例，作为辨证施治的示范，就足见其独具匠心。还创制了“回阳升陷汤”、“理郁升陷汤”、“醒脾升陷汤”等颇切实用的新方治疗大气下陷的诸多危急重证。朱师深研升陷镇潜诸方，广用于急重症，且在张锡纯效方的基础上有所创新，如朱师曾治一产后高热案，患者于一周前难产，出血较多，高热不退，以感染性休克收住入院，西医用抗感染，强心或补液升压等法无效，证情危急，邀朱师诊治，刻诊：体温39.2℃，面色苍白，气喘汗多，两目上视，测血压低，心率快，左脉微弱不起，诊为气随血脱至大气下陷，拟张锡纯之“升陷汤”加减，药用黄芪30g、高丽参10g(另煎调冲)、知母、山萸肉、乌梅各12g、当归、柴胡各10g、桔梗、升麻各6g、生牡蛎30g。一剂汗喘大减，三剂高热即退，后用他方调治而愈。朱师在“升陷汤”中加高丽参、山萸肉、乌梅、生牡蛎以培元敛气固脱。对气血骤虚或元气本亏，大气虚极下陷，气失固摄，元气上脱，阴火上冲之真寒假热暨气虚发热证的治验，其实是甘温除大热之法，而不拘泥于“补中益气汤”之方，在“升陷汤”中用敛肝猛将乌梅助人参、山萸肉、生牡蛎，挽回元气将脱之危。乌梅、山萸肉挽救元气将脱之功胜于人参，即使是高丽参伪品(即红参制假)之温升。有乌梅之酸敛，亦同收理想效果，此乃笔者临证之体会。张锡纯之“升陷汤”其实是从李东垣的“补中益气汤”演变过来。 4、术后尿闭 升陷法 提壶揭盖多能效 因手术损伤气血，或因麻醉刺激，复加情志过极，如惊恐后大气下陷，导致气机逆乱，开阖失司，郁热内生，壅闭溺窍，形成排尿困难或癃闭等危急症临床亦不鲜见，此与气虚血瘀，气虚湿阻，气虚败精阻塞的高龄癃闭必用升陷之法，则小便自利，其机理相同，如舍本求末，或用通利，或用化瘀等法，即使是面面俱到，亦难收效。朱师曾治张姓女，33岁，卵巢囊肿切除术后，因术前十分惊恐，手术中合作不利，术后28小时没有小便，西医诊为术后反射性急性尿潴留。处方用利尿，抗感染，以及肌注新斯的明等未效，又经导尿后6小时仍不能排尿而求治朱师，刻诊见患者躁动不安，少腹胀急，耻骨上部小腹膨突，拒按硬痛，胀急难忍，甚至放射至臀部和大腿内侧，辗转呻吟，胸闷，口干，大便不解，舌尖红，薄黄苔，脉弦紧，朱师诊为大气下陷，升降失常，开阖失司，瘀热内生，壅塞溺窍。急处“升陷汤”原方加党参30g，另用芒硝60g，滚开水冲泡，用八层纱布蘸药液外敷关元穴，内服外敷2小时后，患者小便即出，次日排尿正常，调理2剂而愈。 (邱志济 )