郭×，男，43岁，住院号：295016，住院日期1962年11月7日。
主诉：右足拇趾溃烂，剧痛三个月。
现病史：患者于十八年前在战争中左足大趾及右小趾远端外伤，在担架途中受冻伤，两 月后，患趾部分坏死脱落。十一年前发现，左手3、4、5指畏冷抽痛，未明原因。继而发黑溃破坏死，先后将左手3、4指远端截除。五年前左手大指内侧皮肤颜色逐渐暗黑伴有剧烈疼痛，经服汤药四个多月，病情逐渐好转。以后右下肢疼痛逐渐加重，静止时也有疼痛，夜问疼痛剧烈，间歇跛行，日见恶化。今年八月因洗澡修脚后，局部疼痛加剧，趾端溃烂，并有少量脓性分泌物。经门诊治疗一个多月后，未见明显好转，患趾坏死继续发展。近50天来病情恶化，患足红肿，拇趾腐烂日益扩大，终日剧痛抱膝呻吟，每日只能坐睡1～2小时，收住院治疗。
过去史：患者既往健康，19岁参军，多次遭受风雪冰霜侵袭，吸烟史二十余年，每天吸烟15至20支。
检査：发育良好，营养欠佳，面色萎黄，全身皮肤枯槁，体形瘦长，神志清醒，表情痛苦，扶足抱膝，坐卧不安。全身淋巴结无肿大，胸腹未见阳性体征，胸部透视右上肺硬结期肺结核。左小腿周径30厘米，右侧小腿周径28.5厘米，小腿肌肉松弛，全足皮肤枯燥，粗糙不润，毳毛消失，各趾甲肥厚不平，右足跖足背肿胀，右拇趾自第一趾节表皮红肿光亮，近跖部有环形青紫斑，足趾远端湿性坏死，疮面3.5×2.5厘米，外露肌腱，趾甲松动，右小趾缺损断端表面结有肥厚鳞屑性瘢痕，双足发凉。心电图检査正常。化验检査：血、尿、便常规未见异常，血小板计数142000/立方毫米，出血时间2分，凝血时间2分半，疮面细菌培养为金黄色葡萄球菌、大肠杆菌。
西医诊断：血栓性塞性脉管炎1期，右拇趾湿性坏死，截指，耻畸形，合并右上肺结核硬结期。
舌象：舌苔黑而厚，舌质红。
脉象：沉细，左足趺阳脉沉细，右足趺阳脉、太溪脉未扪及。
中医辨证：屡受风寒阳气受埙，血涩气滞，郁久化热，耗灼阴津而致脱疽。
立法：养阴解毒，佐以通络。
第一阶段（1962年11月7日至1962年11月26日共19天）：经脉久闭，郁久化热毒邪炽盛，串腐坏死，治以清热解毒，益气养阴托毒：
当归三钱 金银花五钱 元参三钱 地丁五钱 野菊花五钱 石斛五钱 丹皮三钱 黄芪三钱 党参三钱 牛膝五钱 生甘草三钱
外用1%链霉素水溶液纱条外敷。
经过治疗，十天后每日可入睡5至6小时，疼痛显着减轻，胃纳日渐好转，患足红肿消退大半，腐筋烂肉大部脱落，疮面分泌物减少。
第二阶段（1962年11月26日至1963年2月6日共73天）：毒邪已解，腐肉大部已除，但腐骨未脱，再以养阴扶正佐以温通活血托毒为法：
石斛五钱 赤芍三钱 金银花五钱 炒皂刺三钱 白芷二钱 甘草三钱 川牛膝五钱 白芥子二钱 人参面（分冲）一钱
外治法同前。
经服上方加减，一个月后（12月底）太溪脉隐可触及，病足转温，夜间疼痛感轻，入睡如常。疮面嫩肉新鲜，死骨暴露趾端约1.5厘米，疮绿形成角化瘢痕。每日换药随时清除残存坏死组织。11月29日趾甲脱落，至1963年1月14日开始加服象牙面每次一钱，每日二次，冲服。1月24日，暴露在拇趾远端死骨松动，自然分离脱落，断端基底已见薄层肉芽组织，**镜检为角化上皮及扁平上皮。
第三阶段（1963年2月6日至1963年3月8日）：毒秽已除，久病气血两伤。法以双补气血，温经回阳：
黄芪三钱 大熟地五钱 赤白芍各三钱 党参三钱 白术五钱 当归三钱 牛膝五钱 白芥子三钱 茯苓三钱 甘草三钱 外用药同前。
2月23日经服上方十七天后，疮面完全愈合，疼痛消除，患足皮肤润泽，并见毳毛新生，残存甲根逐渐生长厚甲，太溪脉沉伏。至3月初，精神日佳，胃纳好，二便调，已能下地活动。Ｘ线摄片右瞰趾第二节趾骨骨质正常，断端边缘不锐利，继续观察到1963年3月8日，临床治愈出院。追踪一年半，局部愈合良好，趾甲覆盖，病变稳定未见复发。
[按语] 血栓闭塞性脉管炎，特别是对Ⅲ期坏死的病变，现代医学多采取高位截肢。本例患者未作手术，用中药治疗，使暴露右拇趾的死骨脱落，坏死疮面愈合，效果比较满意。
赵老医生认为本病多由于肾虚外受寒湿而致。因为“肾主骨”，肾阴虚则髄空骨质失养，肾阳不足则阴寒湿邪乘虚而入，以致气滞血凝，经络阻隔，又因病久元气损伤，阴血亏耗，体质日衰。阴寒湿邪郁久化为毒热，致使患足焮肿，肉腐饬败，朽骨暴露，气阴被耗。所以在第一阶段用养阴解毒为主，方中金银花、地丁、野菊花、生甘草清热解毒；当归、牛膝补血活血；石斛、丹皮、元参养阴凉血；黄芪、党参补气托毒。服药十剂后毒热渐感，正气有所恢复，疼痛减轻能以入睡。然本病的实质是由于阴寒凝滞脉络而致，所以第二阶段佐以白芥子、炒皂刺、白芷温通托毒，并配合服用象牙面。十天后朽骨松动，自然分离而后脱落。最后第三阶段，以双补气血、温经回阳为主，方中未用大温大热之剂，而以补气血扶正为主。
在朽骨暴露的第二阶段，是否需要做低位截趾是有争论的。而赵老医生坚持尽量不要截趾，使用象牙面脱骨称之谓“脱骨疗法”。他曾回忆在早年行医时，遇一缺盆疽的患者，腐肉场陷，朽骨暴露，久治未愈，在查阅《本草纲目》时，他发现象牙有“诸铁及杂物入肉，刮牙屑和水敷之立出”，“诸物刺咽中磨水服之亦出”的记载，若有所悟。因其甘寒无毒，且有拔毒生肌之功，所以在补气托毒的基础上加服象牙面，结果朽骨脱落疮面愈合而愈。另外，服用象牙面后，不但朽骨可以脱落，而且往往是与具有生机的骨质自然脱离，健侧端表面还有自然修复的趋势。“脱骨疗法”不但适用于“脱疽”，而且适用慢性骨髄炎有死骨形成，使之死骨脱出骨质修复。这一点是値得重视的。
赵炳南临床经验集 血栓闭塞性脉管炎（脱疽）1期（一例）
