同学们，我们上课，关于用活血化瘀药的问题，还应该结合瘀血的部位，如病在上肢加桂枝、还是桑枝，那就得根据寒温不同而定，偏寒性选桂枝，偏温性选桑枝，这都是属于普通常识，我就不介绍了，我觉得结合我前面讲的，几个和瘀血相关的大篇，包括后面三篇论妇科病，我想着重讲，在胸胁、脘腹和少腹部位上的，选药：1、胸胁部位的瘀血，应该重用赤芍、川芎，也可以配行气药，象柴胡、青皮、陈皮，包括枳壳、郁金，有的还可以配桔梗，这就是在胸胁部位的瘀血，加强化瘀力，重用赤芍和川芎，也可以配用行气药，象柴胡，青、陈皮，枳壳，郁金，桔梗等。2.在脘腹部的瘀血，特别是癓块，虫类药不说了，还应重用桃仁、红花，**、没药，浮香、没药药量再重，不能超过15克，就是10克或5克就行，要问他（病人）的胃怎么样，配香附、乌药这样的药物，作用于脘腹部，帮助止疼、行气，特别和肝相关的，香附、木香类药要用。3.在少腹部位的瘀血，就是因为妇科病里面，（1）瘀血和寒有关的，象官桂、小茴香，包括刚才讲过的，艾叶、炮姜这样的药可以用，象失笑散，看你怎么用，取其化瘀作用一定要用生的，（2）就是瘀阻，肺气上逆，呼吸四病里面的咳、痰、喘症状，我上次给大家介绍的，桂枝茯苓丸，可以用，实际上，你应该用三七，或者是旋覆花。（3）特别是瘀积，而肝脾肿大，胁痛的病人，应该用丹参、郁金、地鳖虫、九香虫、鳖甲，这是目前对于防止肝纤维化，以及肝硬化治疗当中，都是这样的，重的，也可以用水蛭，研成粉末；也可以水蛭煎煮，水蛭煎煮用，价格就有点太贵了，方方那么开，可惜，但是，我现在就叫病人，先用水煎水蛭，用这7付药以后，别把药渣子扔掉，把它留着，再自己想办法将其研成粉末，这样药源比较能被充分利用，而且还能减轻他（病人）的经济负担。
下面，我想提供给大家参考的，就是把化瘀法给大家简单归纳一下：
第一个，就是属于本法，活血化瘀法，它适合于治疗跌打损伤，引起的瘀滞疼痛，包括癥积、痈肿、产后瘀血腹痛，就是用本法，活血化瘀法。
第二，行气活血法，就是行气药和活血药合用，针对气滞引起的瘀血，一般的慢肝、肝硬化这类，症见胸胁疼痛、肝脾肿大，符合于这个。
第三类，就是益气祛瘀法，补气药和活血药针对气虚血瘀证，典型的方就是，黄芪桂枝五物汤、补阳还五汤。
第四类，温经祛瘀法，是温通经脉的药，和活血药合起来用，这应该适合因寒而血瘀的，寒性瘀血阻滞证，这是以生化汤为代表的方，作用是活血化瘀，温经止痛。将来我们女科篇里面要讲，温经汤，那更全面，当然，《中药学》，《方剂学》里面，有大温经汤、小温经汤，之后具体再说。
第五类，清热祛瘀法，清热药和活血化瘀药合起来，对于瘀血阻滞偏热的，张仲景有个典型方，桃核承气汤。
第六类，养血祛瘀法，就是养血药和祛瘀药合用，对于体弱又失血过多的病人，表现为血虚，体质情况不太良好，特别是对于血瘀病的这一类病人，一定要考虑用滋阴养血补血的药，要兼加活血化瘀药，特别是急性粒细胞白血病，包括再障（再生障碍性贫血），都是这样的，至少你得记住“归、芎、芍”吧，还有地黄，四物汤。
现在讲第七类，祛瘀止血法，止血药和活血药合起来用，是为了使它瘀血去，而新血得生，达到止血目的，这就是以“失笑散”为代表的，包括讲升麻鳖甲汤，也是活血化瘀，达到去斑作用，当然，它又符和在什么法上呢？与清热解毒药的合用，所以，DIC（弥散性血管内凝血）的病人，就得这么用。
第八类，软坚祛瘀法，就是软坚散结的药加破血逐瘀药，显而易见，就是对有形之痞块、癥块，要软坚散结，如大黄?虫丸，鳖甲煎丸，都是《金匮》里讲的。
第九类，就是渗利祛瘀法，或者叫做化瘀利水法，在我们《金匮》里面，利水药和活血药合起来用，我上次介绍了当归芍药散，还有一个就是桂枝茯苓丸，妇科三篇里还有大黄甘遂汤证，属水血互结于室的，都是用化瘀利水法，我讲血分、水分的时候，讲“小调经散”，也属于这一类，那就得先活血，同时又得通利水道，血府逐瘀汤加五苓散也可以，两方合成，这种复方也同样能达到，利水药和活血药的合成作用，也可以叫做协同作用，所以，对治肾病的水肿，是值得考虑的，确实有利于水消肿，也有利于他的疾病康复。
第十类，解毒祛瘀法。解毒祛瘀法，就是我刚才提到升麻鳖甲汤，对于感染性的疾病采用的方法，还有，就象肠痈，有大黄牡丹汤，属于这一类，清热解毒，活血化瘀，对于痈肿，《千金》苇茎汤有没有这作用啊？有。桃仁，瓜仁排脓，当然，它那里面清热解毒作用，是用泄热的、苦寒的，大黄配合桃仁、冬瓜仁类药。
第十一类，祛瘀止痛法，这就是王清任所创制的，那一系列“逐瘀汤”，有身痛逐瘀汤，血府逐瘀汤，少腹逐瘀汤，通窍活血汤等，包括我说的活络效灵丹、失笑散，等方，都是这一类，就是善用**、没药、玄胡、灵脂，有较好的活血止痛作用。
第十二类，通窍活血法，象对于昏迷的病人，出现的动血、发斑的情况，《温病学》已经强调了，就是清营凉血药和活血药合用，对于热闭心包的昏迷疾病，可以采取鼻饲法，给安宫丸、至宝丹等，或者为了帮助，患有皮下出血病人的，斑疹退掉，用犀角地黄汤。最后，就是对癫狂这一类的病人，精神神经系统疾病的，严重癫狂症，包括脑震荡的后遗症严重者，就安神药和活血药合用，特别治疗头部的外伤，当他（病人）不醒人事、头痛，甚至口鼻出血，就用祛瘀定志法，我觉得，我们哈尔滨的康复医院，对于植物人的促醒，他们是综合疗法实践，已经很受海内外欢迎，名声很大，他就是采用芳香开窍，醒神药促醒，再就是综合疗法，包括跟他象正常人一样的对话，呼唤他，再加上西药的，一些抗炎控制感染，并发症的问题，再就是我们中医的针灸、按摩，让他被动的运动，不然，病人肌肉萎缩，神经进一步的受伤害，这都获得很大成功，有的人大概昏迷长达半年以上，醒过来简直是奇迹，所以，中药很有潜力。
活血化瘀药，在我们今天学的原文里，只短短的两个条文，但是，全书里面所涉及的方剂很多，当我们讲完最后三篇的时候，请大家自己整理一下，有关活血化瘀法的方剂，都符合我这里面讲的哪一咱治法，是什么药和活血化瘀药的配伍，发挥了协同作用，时间关系，就讲到这。
小结
惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证治第十六
┌概 念┬惊──发于外，有所触，指惊恐，精神不定，卧起不安（01）
│ │悸──在于内，无所触，自觉心中跳动
惊│ └惊悸──精神惶恐，坐卧不安，心中悸动不宁
│病因病机┬惊──“寸口脉……动则为惊” 大惊卒恐，血气逆乱（01）
│ └悸──“寸口脉……弱则为悸” 气血不足，心失所养
悸│辨证施治┬火劫致惊，心阳不足
│ │ ──桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤──通阳镇惊安神（12）
└ └水饮致悸──半夏麻黄丸──蠲饮降逆，宣通阳气
瘀┌瘀血脉证：唇萎舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟
│ （兼）胸满，腹不满，其人言我满（10）
血└瘀血化热脉证：烦满，口干而渴，其脉反无寒热（11）
┌血证概念：血不循经，自九窍排出体外，或渗溢于肌肤所致
│病因病机┬火热亢盛，迫血妄行（？）湿热──酒客（07）近血（16）
吐│ └脾气虚寒，气不摄血（？、？）
│主 症：吐血、衄血、下血（近血、远血）
│脉证与预后： （5、2、6）
衄│辨证施治
│ │虚寒吐血┬主症：吐血不止（血色浅淡，面色苍白或萎黄，精神痿弱
│ │ │ 舌淡而润，？？？？？？无力）
下│ │ └方治：柏叶汤──温中止血（14）
│ │热盛吐衄┬主症：吐血、衄血（血色鲜红，心？不安，？？？？
│ │ │ ？？？？，舌红？黄，脉数有力）
血│ │ └方治：泻心汤──泄热凉血止血（17）
│ │虚寒便血┬远血：下血，先便后血，此远血也（多位于小肠、胃、因为距肛门较远）
│ │ │主症：先便后血（血量多？？？？？？？？？？？？？
│ │ │ ？？？？？？？？？？？？？？？？）
│ │ └方治：黄土汤──温脾摄血（15）
│ │温热便血┬近血：下血，先血后便，此近血也（多位于大肠、直肠，因为距肛门较近）
│ │ │主症：先血后便（血量少？？？？？？？？？？？？？
│ │ │ ？？？？？？？？？？？？？？？？）
└ └ └方治：赤小豆当归散──清热利湿，活血化瘀（16）
十六篇讲的，是惊悸，吐、衄、下血、瘀血，是血证，又提到了瘀血的伴发症胸满症状，首先说概念，我已经给大家讲到了，作为第1条提供的是从脉象上，什么叫“惊”呢？发于外，有所触，指惊恐，精神不定，卧起不安。“悸”，是在于内，无所触，自觉心中跳动。“惊悸”总的概念，按照五版《讲义》的要求，叫做精神惶恐，坐卧不安，心中悸动不宁。病因病机，惊用“寸口脉动”来概括的，就是指的什么病因病机呢？大惊卒恐，血气逆乱所致。悸呢，“寸口脉弱”为悸，气血不足，心失所养所致。今天我已经给大家归纳了，悸，不完全都是属于虚证，但是，他所出的方剂对我们有启发意义。辨证施治里面，火劫致惊的，因为它导致心阳不足，因此，用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，简称桂枝救逆汤，我给大家分析，去芍药，为什么？加蜀漆，和我们讲过的蜀漆散含义上有所不同，但是，整个方剂作用叫做通阳镇惊安神。水饮致悸的，用半夏麻黄丸，蠲饮降逆，宣通阳气。
瘀血的脉证，两条，叫做“唇萎舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟”，兼有“胸满”，“腹不满，其人言我满”。“其人言我满”，是跟着“腹不满”的，也就是说，他（病人）有胸满，和腹满的情况。瘀血化热脉证，就比这一条的一般脉证重了，重在哪里呢？烦满，口干而且渴，从口燥发展到口渴，其脉没有热象表现，这叫“阴伏”。为什么？瘀血内结所致。
吐、衄、下血证，同为血证，血证的概念，血不循经，自九窍排出体外，或渗溢于肌肤所致。病因病机，有两大类，一个是火热亢盛，迫血妄行所致，一类呢，脾气虚寒，气不摄血所致。其中点出来，“酒客”属于湿热之体，还有一类，湿热下注出现的近血，仍然按照火热亢盛，迫血妄行的病因病机认识，主症就是吐血、衄血、下血，作为“下血”，就是便血里面，有近血、远血之分，近血、远血的概念和病因病机，包括它的代表方剂，大家要记住。有关脉证和预后，5条、2条、6条，属于三类条文，大家一般了解，有一个［校勘］，“尺脉浮”的问题，包括有出血征象的人，其面色薄，我们在《虚劳》篇里面，讲亡血的病人，其面色薄，这里是讲的面色比较淡薄。
辨证施治里面，虚寒吐血主症，为“吐血不止”，给大家补充了兼有的一派虚寒象，主方就是柏叶汤，温中止血。热盛的吐衄，主症吐血、衄血，兼的是实热证的表现，用泻心汤，泄热凉血止血。请大家注意，不要因为这两张方子源于条文上，是“吐血不止”和“吐血衄血”，我说，只要符合这样病机的失血证，两张方子都可以用的，而且，目前在临床上应用得比较广泛。虚寒便血，远血，“下血，先便后血，此远血也”， 多位于小肠、胃、因为距肛门较远，所以叫做“远血”了，主症，先便后血，在血量上和伴发症上，也一定要伴有虚寒的情况，才能用黄土汤，温脾摄血。请大家注意，黄土汤，和归脾汤、归脾丸之间的关系，比较。温热便血，近血，“下血，先血后便，此近血也”，多位于大肠、直肠，因为距肛门较近，所以叫做“近血”了，在主症上，先血后便，量和颜色上，以及兼症上，表现得湿热偏重，所以，用赤小豆当归散，清热利湿，活血化瘀。
整个十六篇的内容讲完了，下面，我们进行第十七篇的讲解。
呕吐哕下利病脉证治第十七
黑板
呕吐哕下利病脉证治第十七
一、概述
1. 1.病位──胃肠──脾、肾阳不足、肝胆病变
2.病因病机相似
3.方证互补，《伤寒论》、《痰饮》篇
2.概念
下利┬泄──溏，时作时止
│泻──水样便，洞泻
└痢疾──里急后重，（脓血便）
下利赤白
3.病因病机 胃反
积热
二、原文分析
（一）成因与脉证
第2条 论饮邪致呕
第3条 论虚寒胃反
趺阳脉┬浮─无力─虚──胃阳不足┬
└虚──伤脾──脾阴亏虚 ┘
脉┬紧── 胃寒脾燥→不磨
└涩──津亏而燥 宿谷不化
治病**
门梗阻
贲门失弛缓症
本篇讲的《呕吐哕下利病》，实际上，呕、吐、哕，下利包括泄泻和痢疾，1.在病位上，都是胃肠的疾患，胃肠的疾患，2.从脏腑辨证上，（1）它应该归属于脾，与脾的升降失常关系比较大，但是，（2）也有一类就是属于肾阳不足，也可以发生呕、吐、哕、下利病，（3）还有的和肝胆病变有关，《讲义》上提到的，是说和肝胆疏泄不利有关，我觉得，单纯来理解是肝胆疏泄不利不够，是肝胆病变，因为目前临床上，我们看到很多的疾病，能够出现这些呕、吐、哕、下利，因此，根据病位的情况，包括脏腑辨证上的病因病机，有相同，就是等于我说，在病因病机上，有相似处。这相似的地方，我说责之于脾为主以外，有的涉及到肾阳不足，有的涉及到肝胆病变，因此，可以归为病因病机有相似的地方。3.就是在方证上，可以互补，本篇是简单比较大的，一共47条原文，47原文，和《伤寒论》的重复，涉及到太阳、阳明、厥阴，三个篇章的方子，还有，就是和《金匮》里面的，《痰饮》篇有重复条文，所以，整个的情况看来，47条原文，比方前23条，就是涉及呕、吐、哕的内容，后24条来论下利，“哕”的内容比较少，就三条，就是第7条、22条、23条，就这么三条，呕吐的内容最多，涉及的方子最多，呕吐涉及了13方，但是你一看，都似曾相识，或者学习过了，就是我说，在重复篇章里全见过，13个方子里，文蛤汤有争议，剩下那些方子，都是很熟悉的，或者大家都能够，在《方剂学》、《伤寒论》，包括《痰饮》篇等几篇里面，已经学习过了，他（仲景）为什么要在这里重复呢？就是为了使内容更加系统，便于专题研究、也便于掌握，使之利于临床应用。
下面，我就想谈一下这几个概念问题，首先来说呕吐，呕和吐，严格来说是有区别的，《中医内科》里面也强调了，“呕”，一定得是有声有物，有声有物才能叫做呕，吐呢，有物无声，但是，在病位上，都因为它同属于胃，有的时候，呕和吐是并发的，因此，不容易严格区分，这因为是常识，咱就不多说了。关于“哕“的问题，在十五篇讲黄疸病的时候，我曾经讲过一个变证，“哕者”，用小半夏汤，也特别讲了，小半夏汤是属于，温胃化饮，降逆止呕的方子，显而易见，那个“哕”就是由胃寒所致，今天我要来说的，就是“哕”在名称上，有一个阶段性，在《内经》里面，它有好多篇章涉及到“哕”，比方《灵枢·杂病篇》、《素问·宣明五气篇》、《灵枢·九针论》，象《灵枢·九针论》、《素问·宣明五气篇》，直接就说，“胃为气逆，为哕”，所以，也等于就确定了这个“哕”，病位在胃，病机就是胃气上逆，还有《灵枢·口问篇》也提到了，“哕”的问题，在我们《伤寒论》里面，380条和381条，就遵照《内经》所说，380条讲的，误汗伤阳，胃寒致哕，“所以然者，胃中寒冷故也”，381条说，“哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈”，这一条拿到这一篇里来了，重复说明治哕证，首先得搞清病位，“视其前后，知何部不利，利之即愈”，关于这个篇名，仲景时代，他对“哕”，就是刚才我所讲的，胃寒，致胃气上逆，一直到什么时候？哕变成和呃逆能够并称了呢？是在宋以后，宋以后也不是特别明确，因为朱丹溪发明了这么一个词，叫做，第一，它是属于“哕”，第二，叫“咳逆”，现在我们说，咳逆应该属于肺系的一个病证，“咳逆上气”，“咳逆倚息不得卧”，小青龙汤证，但是，他认为，这也属于这个范围，说是包括在“哕”里面，我们就提供参考，它出现了这样一个含混的称谓，所以，到明代以后，就把“呃逆”和“哕”，统称为“哕”，哕逆，我上次讲的小半夏汤治哕逆，就是说，在病名的问题上，在明代以后，把“呃逆”也叫做“哕”，而且分类成六种，叫寒呃、热呃、气呃、痰呃、郁呃，和虚呃，脾胃虚寒，仅仅是呃逆当中的一种类型，所以我说，为什么张仲景时代叫“哕”，就是因为他那时候这么认为的，属于病位在胃，而且是胃气上逆，多是胃寒所致，就是这样，所以，小半夏汤为什么能够治疗黄疸的变证？就是因为这个，讲清楚了。
下利，包括泄泻、痢疾，但是，对他（仲景）当时的认识，是泄、泻，这个xie，他都是有区别的，第一个“泄”，标志是大便的溏泄，时作时止，所以，有的时候，结肠炎有一类就是，结肠炎当然也分好几种，我现在说中医的，我们不说别的，就说溏泄的这一类，是属于这个“泄”，要说水样便，就属于这个“泻”，尤其有的时候，它可能是如水下注一样，那么，《病机十九条》里，还强调“暴注下迫，皆属于热”，那是其中一类，但是，水样泻，也可以称之为“洞泻”，都是用这个“泻”来表示的，所以，它基本上都是属于水谷不化，属于泻证范围，作为一般地来说，泄泻也有腹痛的情况，但是，它没有里急后重，一定是这样。泄泻，比方说，他因为便的次数多，肛门有不舒服的感觉，或者伴有肚子的疼痛，那是比较轻微的，或者说各种表现，但是，绝没有里急后重，而痢疾，它一定在初起的时候，里急后重为重，这个症非常地显著，是痢疾的标志，再就是脓血便，中医的名词叫“下利赤白”，对痢疾就不说了，关于分型的时候，我们结合具体的条文吧，关于这一篇的概念，我想就说到这。
病因病机的内容，（1）呕证的病因，偏重于水饮多，实热少，（2）吐证的病因，虚寒多，实热偏少，这就是根据它综合了，47条，23条来说呕、吐、哕的，它这是吐证里面的病因，①虚寒偏多，实热偏少，②就是肝胃不和，肝胃不和，它基本上是从积热上来分析，肝胃不和，由积热所致。（3）特别应该值得注意的，就是他提出了“胃反”的病名，我们对于条文，包括讲完以后，大家要知道它的特征，叫做“朝食暮吐，暮食朝吐”，而且主方，用大半夏汤，要知道大半夏汤怎么组成的，起什么治疗作用，胃反的病因病机，特指是虚寒和水饮所致，要不它怎么难治呢？比别的重了呢？它是把水饮和虚寒合在一起，病情就较单一的复杂了，时间关系，我就说到这，这是胃反的病因，简单来说胃反的病机，胃气不和所致，胃气不降，那当然它就得上逆了，朝食暮吐、暮食朝吐，存不下，和“水入即吐”，是怎么回事，这都得具体讲的时候解释。（4）溏泄的病因，多属脾虚，而且有的是脾肾俱虚，所以，它出现便溏不说，时间还久，恢复得慢。（5）水泻的话，要具体分析，这个“泻”，我说指洞泻的那一类，水样便，甚至如注，什么样好治啊？急性的好治，一般来说，多数属于实热或湿热，象急性胃肠炎，就是初起是实热为患，没得到恰当的治疗，它就会转化了，由实转虚了，这时候，饮食的习惯，包括形体消瘦等体征就明显了。所以，脾胃虚弱，再重的话，就该耗伤气阴了，这就是整个的病理转化过程，是一个必然趋势。泄泻，在方治上都有具体说明的。痢疾，十七篇也是讲的，初起多侧重于湿热，对湿热痢疾，有著名的方剂，白头翁汤，这是非常典型的，稍久的话，易转成脾胃虚弱了，脾胃虚弱之后，具体病位虽然是在肠，但是和肝血、和肺气失调，甚至于和脾肾功能紊乱都有关系，痢疾的内容就显得很复杂了，由于它涉及得比较广，所以，在第1条和第6条里，把《伤寒论》里面的内容重复进来，实际上，要强调呕吐还有治疗禁忌的问题，所以，要审因论治，比方说，不能“见呕止呕”等，都是在这个条文里面来体现的，但是，为了突出方证的治疗，辨证施治的规律。
我们现在按着呕、吐、哕，前23条的内容，给大家先综合它的辨证施治，一、看呕吐类的内容，首先是成因与脉证，这部分一个是第2条里面，讲了由饮邪导致的呕吐，我一念原文，大家就明白了，看看是不是已经学习过了，饮邪致呕，2条：
“先呕却渴者，此为欲解；先渴却呕者，为水停心下，此属饮家；呕家本渴，今反不渴者，以心下有支饮故也，此属支饮。”（三类）
正好是十二篇里面，属痰饮呕吐，我说这也可以简称为“饮呕”，为什么算狭义痰饮的范围里呢？因为上下两条都叫做水停心下，“心下有支饮”，作为“此属饮家”和“此属支饮”，都告诉你，就是水停心下以后，旧饮没去，新饮又生，这个时候拿什么来判断呢，就是看它（呕）和渴之间的关系，呕，如果能把饮邪驱除一些，就会减轻一些症状，我说呢，不在于渴和呕是辨证关键，辨证关键是“心下痞”的症状，脘腹胀满的症状，是不是能最终解决，那才能证明，饮邪是否尽除，但是，这两个条文，从《痰饮》篇的饮呕完全搬过来，实际上，他教给你的是，如何辨别痰饮到呕这种呕吐，和水饮所作的这种呕吐，怎么鉴别呢？可以拿渴与呕的先后顺序来鉴别，我认为，重点是要解决恶心、脘腹痞闷，胀满症状，这是最主要的，所以，方证上就不重复了，这种呕吐，有痰饮所作的，有口渴症、有心下痞证，用小半夏加茯苓汤，不重复了，这是一类。第二，就是虚寒的“胃反”，虚寒胃反，第3条原文，论虚寒胃反：
“问曰：病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，何也？师曰：以发其汗，令阳微膈气虚，脉乃数，数为客热，不能消谷，胃中虚冷故也。脉弦者，虚也，胃气无余，朝食暮吐，变为胃反。寒在于上，医反下之，今脉反弦，故名曰虚。”（三类）
这是通过脉象来分析胃反的病机，前面这段话，我觉得，在十五篇讲谷疸的时候，已经说过了，当然，那个是按照趺阳脉来分析的，至少来说，数脉为热，胃热的话，他（病人）应该表现什么特征呢？消谷善饥，也可以叫做消谷引食，因为胃热所致，吃得多，比方我们在讲十三篇，消渴病的时候，“中消”的特点，也叫做“热则消谷引食”，现在，他不是来强调吃得多的问题，而是要强调出现呕吐是为什么，我们来看，“发其汗，令阳微”，哪阳微了？胃阳，所以，误汗伤阳致胃中的虚冷，必然导致呕吐和，膈上胸中的宗气不足，宗气是什么？已经说过好几次了，胸中的宗气，要是现在出现了阳微，那么，“膈气虚，胃中虚冷”，所以，有虚阳浮越的虚热表现，这种脉象，叫做虚数无力的脉象，是虚热脉象，它叫做“客热”，这个“客热”是假热，和真热相对而言的，这是它原文的意思，不是真热，是假热，所以，脉象是表现为，虚热证之细数无力的脉，这是一段，由于病人脉数，医生诊错了，把这种假热看到真热，用苦寒泻下药了，苦寒泻下以后，更伤及胃阳，所以，它也有“土虚木贼”证，就是“肝木克脾土”的一种情况，脉表现为弦，因此，胃阳虚衰的话，直接影响腐熟水谷的功能，不能腐熟水谷了，就出现了朝食暮吐，他只是写了这一个方面，他现在说不能消谷了，胃中虚冷，而表现为“朝食暮吐，变为胃反”，所以，这个条文里面，简单讲了一下胃反病，是由胃阳衰微，不能腐熟水谷出现的朝食暮吐，这是一条，他这讲的是把假热，结果当作实热，用苦寒药误下导致的胃反病。
下面，我们再来看第5条，说胃反，第5条，它说：
“趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。脉紧而涩，其病难治。”（二类）
等于给“胃反”下了个定义，什么叫“胃反”，就是，“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化”，这是症状的描述，怎么来的？用趺阳脉虚说明，是哪虚啊？刚才已经说了，上一条就告诉了，是胃阳的不足，这里就是，这个“浮脉”，一定是浮而无力的，才能是虚，虚，刚才说，指胃阳不足；涩，刚才讲涩脉，是瘀血的表现，在这里面这“涩”，一个得当作伤脾来讲，条文就这么告诉你的，“伤脾”，这脾是怎么伤的，刚才我说了，误治后它不能腐热水谷嘛，脾的动化，包括脾阳都跟着被伤，“不磨”，是脾阴的亏虚，两相结合，既有胃阳不足，又有脾阴的不足，这在治消化道疾病的时候很重要，应注意这辨证，我们往往一考虑脾阳虚，就知道温补，而没有考虑脾阴的不足，包括胃燥的问题，他提到“胃反”，它为什么复杂了呢？不仅有胃阳不足，还有脾阴的亏虚，两相结合以后呢？胃寒脾燥，“不磨”就意味着不能腐熟水谷，因此，它就以什么症状为特征了呢？“朝食暮吐，暮食朝吐”完谷不化，它叫做“宿谷不化”，“朝食暮吐，暮食朝吐”，说它呕吐证的严重性，和它所特有的特征，早晨吃进去，晚上吐出来，傍晚吃的，第二天早上又吐出来，“宿谷不化”，和我们讲的宿食、食积、经宿不化，可不是一个意思，那个宿食、经宿不化，用消导法，或者是根据病势，用吐法、下法能够解决，“胃反”不那么简单。这里强调“脉紧而涩，其病难治”，为什么脉紧而涩，又难治了呢？紧，阳虚而寒，和前面说的一样，强调胃寒的问题，阳虚而寒，紧啊，为寒，涩，再一次来强调，这涩是什么问题呢？津亏而燥，这两种情况若并列在一起，出现矛盾了，上面是胃寒，底下又津亏而燥了，你说，你若为了解决胃寒，你就得温阳，温补法，温补过了，津不更亏了吗？滋阴的话，偏甘寒的药物，对胃阳不足也不利，所以，治疗出现了矛盾，他用脉象来表示趺阳脉若紧而涩，是这样的一个病因病机，若胃寒，出现什么症啊？因胃阳不足所致，上边是吐，底下津亏而燥，又便秘，大便不通，你想润下，用偏于甘寒的药，对胃寒的呕吐不行，那么，你要用温补的药，或者是温降的药去止呕，又对阴亏的肠燥便秘不行，因此认为是难治，治疗**怎么办？我就具体来说，初起的时候，应该温养脾胃，降逆止呕，你不能不给病人治啊，朝食暮吐、暮食朝吐，这病就够典型了不说，它也确实是影响他（病人）正常饮食，整个机体状态就迅速的恶化了，所以初期的时候，应温养脾胃，降逆止呕。后期的时候，应当补养胃气，兼以滋脾润燥，因此，说难治，难治我们也得治，怎么办呢？就是补养胃气，同时兼以滋脾润燥，大半夏汤能不能起到这作用？等到讲16条的时候，再给大家介绍。
现在，我想讲和现代医学沟通的问题，让大家了解一下，它相当于什么病？应该说既有良性的，也有恶性的，第一，比方良性的，出现幽门梗阻，幽门梗阻的问题，有的是因为幽门狭窄，有的是先天因素，有的是术后所致，也有的是别的病造成的，特别是神经性的好说，为功能性，幽门狭窄或者幽门痉挛，这是属于梗阻现象，比如属于功能性的，包括象神经性呕吐，还一类，就是胃镜检查的时候，发现他（病人）贲门痉挛，贲门痉挛的话，西医就称它为“贲门失弛缓症”，这就是在胃镜的检查下，才能够排除胃癌，看到的是贲门痉挛，也可以叫做“贲门失弛缓症”，这都是属于良性，而且特别符合我们讲大半夏汤证的，条文要求，属于功能性的改变，再一类，就是属于器质性的，不管是贲门癌，还是合并食道下段的食道癌，那就是早期，越发现得早，手术越好，而且是综合疗法，可以延缓生命，不会出现转移。再一类，就是我上次提到的，属于噎膈范围里的，象贲门癌、食道下段癌，甚至整个食道癌，往下，贲门癌这样的合病，是两种不同的情况，但是，都属于癌症，属于噎膈范围里的，如果要用中药治的话，可以用大半夏汤，配我们《金匮》里的，旋覆代赭汤、橘皮竹茹汤，可起到止呕降逆的作用，因为从病因病机分析以后，最终的病机是胃气上逆，你就得调和胃气，让它沉降才行，关于大半夏汤的组成，和它的药理研究，下次结合原文给大家分析。
好吧！下课。
王雪华讲金匮要略 第69讲 第十六篇：瘀血证辨治（２） 小结
