一、干姜附子汤方
【方剂组成】干姜9克,附子(生用)9克
【用法】以水三杯煮取一杯,温服。
【方解】干姜、附子均属温中祛寒药,但干姜偏主寒饮上逆,而附子偏主寒饮下迫,二药合用则温彻上下,因成温中逐寒的重剂。
【仲景对本方证的论述】
《伤寒论》第61条:下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕、不渴、无表证、脉沉微、身无大热者,干姜附子汤主之。
注解:下之则虚其里,复发汗又虚其表,今其人昼日烦躁,夜而安静,非其虚烦不得眠的栀子豉汤证甚明。不呕则无关于少阳证,不渴则无关于阳明证。又无表证,当亦无关于表不解的发烦躁,而脉沉微、身无大热,故肯定为阴寒极虚的烦躁,因以干姜附子汤主之。
按:里阴证而烦躁不宁,多属极虚寒的险恶征候,若待至呕吐、下利、四肢厥逆则往往不治。三阳证亦均有烦躁,一一详审给以除外,此从侧面辨证的方法。证候反映较少,不易从正面判定者,常用此法,学者当仔细体会。
【辨证要点】四逆身冷脉沉微者。
二、四逆汤方
【方剂组成】炙甘草9克,干姜8克,附子(生用)6克
【用法】水煎温服。强人可酌增姜附量。
【方解】此即甘草干姜与干姜附子汤的合方,故治二方的合并证。
【仲景对本方证的论述】
《伤寒论》第29条:伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝欲攻其表,此误也。得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳。若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸;若胃气不和谵语者,少与调胃承气汤,若重发汗、复加烧针者,四逆汤主之。
注解:见甘草干姜汤方证。
《伤寒论》第92条:病发热,头痛,脉反沉,若不差。身体疼痛,当救其里,四逆汤方。
注解:病发热,头痛,脉反沉,为少阴病麻黄附子细辛汤证。若不差,即指服过麻黄附子细辛汤后,若脉沉不解而身疼痛者,此是虚寒在里、血气外郁的证候,故宜四逆汤以救其里。
按:本条所述的身体疼痛,纯由于里气不振、血气外郁所致,已无关于表证,故谓当救其里,宜四逆汤。
《伤寒论》第225条:脉浮而迟,表热里寒,下利清谷者,四逆汤主之。
注解:脉浮而迟,为表热里寒之应,今下利清谷,为寒极于里虚热外浮可知。故宜四逆汤主之。
《伤寒论》第323条:少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤。
注解:脉沉为里虚寒,少阴病见此脉,虽有表证亦宜四逆汤急温其里,缓则吐利厥逆等险恶证候随之而来。《伤寒论》第324条:少阴病,饮食入口则吐,心中温温欲吐,复不能吐,始得之,手足寒、脉弦迟者,此胸中实,不可下也,当吐之;若膈上有寒饮,干呕者,不可吐也,当温之,宜四逆汤。
注解:见瓜蒂散方。
《伤寒论》第353条:大汗出,热不去,内拘急,四肢疼,又下利厥逆而恶寒者,四逆汤主之。
注解:大汗出,为精气亡于外。热不去,为邪反留于内。腹内拘急,津虚并复有寒,四肢疼痛,外邪亦兼血郁,中气沉衰。因又下利,阳去入阴,故厥逆而恶寒,则宜四逆汤主之。
按:大汗出而热不去,已是精却邪胜之象,又复下利以至厥逆,胃气已极沉衰。此时虽有表候亦急宜救里,若误与桂枝汤以攻表,则祸变立至。
《伤寒论》第354条:大汗,若大下利而厥冷者,四逆汤主之。
注解:大汗,大下利均足以亡津液、亡血液,若至血气不充于四末而厥冷者,已虚极陷于阴证,宜以四逆汤主之。
《伤寒论》第372条:下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表。温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。
注解:见桂枝汤方。
《伤寒论》第377条:呕而脉弱,小便复利,身有微热,里见厥者,难治,四逆汤主之。
注解:胃虚有寒则呕而脉弱,上虚不能以制下,故小便复利。身有微热而见厥,更属阴寒内盛,虚阳外浮的恶候,故为难治,亦只宜四逆汤主之。
按:本条所述,乍看似无关于生死大证,实际不然,其关键就在身有微热见厥的“见”字上面,里阴证以至于厥,反有微热见于外,多属残阳欲息的凶候。以是可知,呕和小便利,亦非一般痰饮水气的为患,大有上越下泄的虚脱情祝。此时惟有以本方温中救里的一策,振起一分胃气,即有一分生机,舍此更无别法。
《伤寒论》第388条:吐利、汗出、发热恶寒、四肢拘急、手足厥冷者,四逆汤主之。
注解:既吐且利,又复汗出,津液亡失至速,组织枯燥,故四肢拘急,虚极转阴,故四肢厥冷,虽发热恶寒则宜舍表而救里,宜四逆汤主之。
《伤寒论》第389条:既吐且利,小便复利而大汗出,下利清谷,内寒外热,脉微欲绝者,四逆汤主之。
注解:既吐且利,小便复利,而大汗出,则津液亡失于上下内外。下利清谷则寒已甚于里,寒甚于内者,热常浮于外,故内寒外热。胃阳不振、津液虚竭,故脉微而欲绝,此种情况只有急于温中以滋液,以四逆汤主之。
按:以上二条,均述霍乱的虚脱重证,皆属津液外脱、虚寒内甚的危笃证候,乘其生机未至断灭,急以本方温中救里,胃气一振,则谷气布,津液复,还可望其得生。
【辨证要点】四逆、脉微欲绝里虚寒甚者。
【验案】
例1?孙某,男性,38岁,病历号134809,1964年4月6日初诊。1961年患无黄疸型肝炎,以后肝功正常,但时有腹胀,右胁及胃脘疼。先找西医治疗无效,后求中医多方治疗,效也不明显,审其方药多为疏肝理气之类。近来症状为:腹胀,饭后明显,时胃脘及胁痛,四肢逆冷,晚上常用热水袋焐脚,但半夜常因冷而醒。检查:肝大一指,质中硬,轻微压痛,心下有振水声。舌淡苔白,脉沉细。此属里虚寒甚,为四逆汤方证:
炙甘草10克,干姜8克,制附片15克
结果:上药服三剂,四肢冷大减,已不用热水袋焐脚,仍腹胀,上方加枳壳、陈皮、党参随证加减,服三月腹胀消。
例2?刘某,女性,50岁,1976年4月23日初诊。近月来食则昏冒。甚则休克,下肢瘦弱不能站立,静卧少许时可复常。自觉胃中冷,脉沉细,苔薄白。此属里虚寒甚,治以温中祛寒,与四逆汤:
炙甘草10克,干姜10克,制附片15克
结果:服三剂,诸证已,迄今未再发。
三、通脉四逆汤方
【方剂组成】炙甘草9克,附子(生用)8克,干姜14克(强人可增为18克)
【用法】水煎温服。
【方解】此即四逆汤而增加姜附的用量,故治四逆汤证虚寒更剧者。
【仲景对本方证的论述】
《伤寒论》第317条:少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤,或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止脉不出者,通脉四逆汤主之。
注解:此亦少阴太阳的并病,下利清谷、手足厥逆,证属里寒身反不恶寒。面色赤,证属外热,脉微欲绝为极虚欲脱之证,可知里寒为真寒,外热为虚热,即所谓为无根之火,虚浮上泛者是也。或以下均属或有或无的客证,不问其有无,宜以通脉四逆汤主之。
《伤寒论》第370条:下利清谷,里寒外热,汗出而厥者,通脉四逆汤主之。
注解:下利清谷而厥,为阴寒盛于里,外反有热而汗出,其为虚阳欲脱甚明,故宜通脉四逆汤主之。
【辨证要点】四逆汤证虚寒更甚者。
四、通脉四逆加猪胆汁汤方
【方剂组成】炙甘草9克,附子(生用)8克,干姜14克,猪胆汁一小勺
【用法】先煮通脉四逆汤成,去滓,内猪胆汁和令相得,温服,其脉即来,无猪胆以羊胆代之。
【方解】猪胆汁为一有力的苦味亢奋药。苦人心,当更有作用于心衰。加于通脉四逆汤,故治通脉四逆汤证沉衰更甚,而脉微欲绝,或脉不出者。
【仲景对本方证的论述】
《伤寒论》第390条:吐已下断,汗出而厥,四肢拘急不解,脉微欲绝者,通脉四逆加猪胆汁汤主之。
注解:此承前条“吐利汗出,发热恶寒,四肢拘急,手足厥冷者,四逆汤主之”而言,其意是说,服四逆汤后,虽吐利均止,但汗出而厥,四肢拘急不解,则津液未复,仍续脱汗,且脉微欲绝,心力大衰,故以通脉四逆加猪胆汁主之。
【辨证要点】通脉四逆汤证沉衰更甚,脉微欲绝,或脉不出者。
五、四逆加人参汤方
【方剂组成】炙甘草9克,干姜8克,附子(生用)6克,人参5克
【用法】煎服法同四逆汤。
【方解】人参补中益津血,加于四逆汤而治四逆汤证胃气虚衰而津血不足者。
【仲景对本方证的论述】
《伤寒论》第385条:恶寒、脉微而复利,利止,亡血也,四逆加人参汤主之。
注解:恶寒、脉微而复利,谓霍乱差后,仍恶寒、脉微而又下利也。利止,指先病霍乱的下利止。亡血者,谓霍乱、吐利期中,津液耗损过甚,吐利虽止,胃气未复,津血大虚,以是恶寒、脉微并复下利也,因以四逆加人参汤主之。
按:霍乱吐利剧烈,虚人至甚,吐利虽止,胃气未复津液、血液亡失过多,因而复作上证,即论中所谓“昔是霍乱,今是伤寒者是也”。《医宗金鉴》谓“利止亡血,如何用大热补药?利止当是利不止,亡血当是亡阳,”这不但未识透文义,而不知温中滋液之理。试看四逆汤和通脉四逆汤各条证治,亦多属胃气沉衰、津血欲竭重证,舍大热补药如四逆汤辈,又何足以振兴其沉衰,而能生津液益血?亡阳即由亡津液所致,不能一见“阳”字,一律简单作热看。
【辨证要点】吐利后,胃气虚衰,脉微弱者。
六、茯苓四逆汤方
【方剂组成】茯苓12克,人参3克,附子(生用)3克,炙甘草5克
【用法】水煎温服。
【方解】此于四逆加人参汤又加茯苓,故治四逆加人参汤证,心下悸、烦躁而小便不利者。
【仲景对本方证的论述】
《伤寒论》第69条:发汗,若下之,病仍不解,烦躁者,茯苓四逆汤主之。
注解:由于汗下误施,病仍不解,若陷于里阴证而烦躁者,宜以茯苓四逆汤主之。
按:本条述证殊不详备,临证应本照四逆加人参汤证、和茯苓所主而活用之。
【辨证要点】四逆加人参汤证又见心下悸、烦躁及小便不利者。
【验案】赵某,男性,45岁,1966年3月18日初诊。于63年发现十二指肠球部溃疡,现症,时胃脘痛,泛酸,腹胀,欲呕,吐涎沫,心烦,口中和不思饮,小便少,时心悸,苔白根腻,脉沉细弦。证为中寒停饮,属茯苓四逆汤证:
茯苓12克,党参10克,制附片10克,炙甘草6克
结果;上药服一剂,胃脘疼减,三剂后诸症明显减轻,继随证调理月余自感无所苦。
七、白通汤方
【方剂组成】葱白三茎,干姜5克,附子(生用)5克
【用法】水煎温服。
【方解】葱白为一辛温发汗药,而有治下利的作用,佐以姜附亦和麻黄附子甘草汤、麻黄附子细辛汤等,同属少阴病的发汗剂。由于本方有作用于下利,故少阴病下利宜本方,而不用前二方。此本应列于表证章,为解说方便,因出于此。
【仲景对本方证的论述】
《伤寒论》第314条:少阴病,下利,白通汤主之。
注解:既有少阴病的外证,而同时又有下利者,此亦表里合病之属,宜白通汤主之。
按:下利而有表证,现太阳病者,宜葛根汤;现少阴证者,宜白通汤,其理同可互参。
《伤寒论》第315条:少阴病,下利,脉微者,与白通汤;利不止、厥逆无脉、干呕、烦者,白通加猪胆汁汤主之。服汤,脉暴出者死,微续者生。
注解:白通加猪胆汁汤主之,当是通脉四逆加猪胆汁汤主之。
少阴病下利,虽宜白通汤主之。但少阴病脉微者,为亡阳,不可发汗,《伤寒论》有明文(如第285、286条)。若少阴病下利而脉微者,故不可与白通汤,今误与之,不但利不止,而且更致厥逆无脉、干呕、烦等虚脱恶候,因以通脉四逆加猪胆汁汤主之。服药后,若脉暴出者,为烛欲息焰反高的凶兆,主死。若脉微续而出者,为正气的渐复,故生。
按:历来注家,多以为不是白通汤药有所误,认为阴寒盛极,初服药热反而拒格,以是则利不止,徽逆无脉而干呕烦,宜以热因寒用之法,乃以白通加猪胆汁汤主之。我初读是书亦信其说,但经长期的体验研究乃知其非,今就所见,述之于下,以供参考。
首当讨论一下白通汤究竟是属于哪一类的治剂。葱白为一辛温发汗药,乃众所周知的常识,佐以姜附辛温热药,当更能致汗,此与麻黄附子汤、麻黄附子甘草汤等配伍的大意同,虽主治有所出人,但均属少阴病的发汗剂,这是可以肯定的。有的注家为了附会条文,或谓葱白通阳,或谓能升下陷的阳气,而避言其发汗作用,因而谓其温中逐寒的作用较四逆汤、通脉四逆汤等更为有力,是毫无道理的,温中逐寒振兴沉衰,须赖姜附的作用。白通汤姜附的用量,还不及四逆汤,更不说通脉四逆汤了,何况主用发汗的葱白,虚寒盛极于里者,依法势在必禁,试看下利清谷、四肢厥冷、脉微欲绝诸治,均用无葱白的四逆汤,或通脉四逆汤,而无一用有葱白的如本方者,就是这个道理。葱白通阳原无可非议,但通阳是谓通津液以致汗,名之为白通汤意即在此。上条的少阴病下利的白通汤主之,为下利而同时见少阴病者,即所谓表里合病的一种,用白通汤温中使汗,则表里当均治,此与太阳阳明合病而下利者,用葛根以发汗,是同样的治疗手段。
白通汤的功用既明,兹再进一步探讨本条与白通汤后的结果,是不是药有所误。少阴病下利,似与上条的为证同,但明明提出“脉微者”二字,哪能看做是无关重要的浮词!论中原有少阴病脉微者,不可发汗的明文,白通汤是一发汗剂,少阴病下利,白通汤主之,当然是脉不微者。今少阴病下利,而脉微,则不可与白通汤汗以解之。若误与之,则不但利不止,而且由于误治,更必致厥逆无脉、干呕烦的虚脱险证。有的注家只看到姜附的辛温,而忽视了葱白的发汗,并把前后为病看作同证,因而说药无所误,是因证极阴寒,初服热药反而拒格云云,是很值得再深讨的。
基于以上的说明,可知与白通汤利不止、厥逆无脉、干呕烦者,显系误与白通汤治成的坏病,最后更有脉暴出者死,微续者生的说明,这是何等严重的虚脱险证?猪胆汁虽有较强的亢奋作用,但加于白通汤的发汗剂中反攻其表,势必益其虚脱,而速其死亡。厥逆无脉,只有通脉四逆的一法,加猪胆汁亦只能加于通脉四逆汤中才较合理。故谓白通加猪胆汁汤主之。当是通脉四逆加猪胆汁汤主之。原文可能是传抄有误。
【辨证要点】少阴病又见下利者。