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国学书籍大全 > 中医书籍 > 胡希恕讲伤寒论 > 第251条
    得病二三日,脉弱,无太阳柴胡证,烦躁,心下硬,至四五日,虽能食,以小

    承气汤少少与,微和之,令小安,至六日,与承气汤一升。若不大便六七日,小便少者,虽不能食,但初头硬,后必溏,未定成硬,攻之必溏,须小便利,屎定硬,乃可攻之,宜大承气汤。

    无太阳柴胡证,指无太阳表证和少阳柴胡证。今既烦且燥,心下又硬,已四五日不大便,里实显然可见。能食为胃热,据理当可议下矣,但以脉虚,而且只限于心下硬,因稍稍于小承气汤微和其胃,稍安其烦躁,再行观察。至六日,还不大便,可增与小承气汤一升。延至六七日仍不大便,虽不能食,有似结实已甚,但若小便少者,屎未定成硬,大便初硬而后溏,则仍不可以大承气汤攻之。若不慎而攻之,必使溏泄不止,须待其小便利,则屎定硬,乃可攻之,宜大承气汤。

    【按】本条脉弱与前之脉迟均属不及的脉(参见240条按)。阳明病见此类脉必须精心观察,慎重用药,尤其脉弱而心下硬,更当虑其虚,即有一二实候,亦不可妄试(大承气汤)攻下。先以小承气汤少少微和之,令小安,至六日再增与一升,用药何等慎重。四五日、六日、六七日、观察何等周详。治大病难,治疑似病更难,病家急躁,医者粗心,未有不败事者。

    四五日至六日,虽无不大便的明文,然据不大便六七日一语,则四五日至六日未大便自在言外,古文简练,读者应仔细玩味。

    【注】①得病二三日,指始得病二三日也。刻下既无太阳证,又无少阳证,唯有烦躁和心下硬,而且已四五日不大便,可见里实已逐渐形成。胃有热当能食,今能食亦有里热,判断病属阳明当不为错。治之之法不可孟浪,一是因为脉弱与阳明脉大矛盾,这是一个主要着眼点,二是心下硬有虚的可能,即使不为虚,因只限于心下,结实还不为甚。因此,在遣方上着眼于四五日不大便而用小承气汤,少少与,微和之,令刻下证小安矣。

    ②过一天还不大便,仍以小承气汤增加点量,再观察之。

    ③若迁延至六七天仍不大便,而且已不能食,里实肯定已很重,是否就可与大承气汤攻之呢?不行,得看屎是否确实已硬再作定夺。若小便少者,大便未定成硬,或初硬后溏,此时与大承气汤攻之为时尚早,强攻之则溏泄不止也。

    ④小便利者,屎定硬也,乃可以大承气汤攻之。

    【按】烦躁一证,从里热能食来看,当为热烦,而非虚烦。此躁亦因实也。

    本条可作为仲景治病周详观察、谨慎用药。辨证施治的一个很好的范例。着眼于辨屎硬而以大承气汤攻之者,即使无潮热谵语,亦必有或满、或胀、或痛之苦,这是需认真体味者。
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