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国学书籍大全 > 中医书籍 > 皇汉医学 > 大柴胡汤之注释
    太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡汤。呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈。(《伤寒论》)

    【注】

    过经者,表证已解,转入于少阳或阳明之谓也。反二三下之者,以不当泻下之少阳病而下之,故云反也。此虽误下,其后四五日间,尚有柴胡证者,宜先与小柴胡汤。虽与之,而呕吐不止,心下急,郁郁微烦者,以小柴胡汤非其治也,故以大柴胡汤泻下则愈矣。心下急,尾台氏曰:「心下急,拘急也。」丹波元坚曰:「心下急之急字,无明白之解说。」柯氏曰:「急,满也,犹未明了。考『急』是『缓』之对,盖谓有物窘迫之势,非谓拘急也。」李氏《脾胃论》曰:「里急者,是腹中不宽快也。盖以所谓『不宽快』释『里急』虽不当,而于『心下急』则其义甚切贴,与桃核承气汤条『少腹急结』之『急』同义。」山田业广曰:「《说文》,急,褊也。褊者,如大人着小儿衣服而行也,始能了解『心下急』之义。所谓仲景之文,一字不苟者,实可佩服也。注家皆以急迫解者,犹似隔一层也。」

    今征之事实,前说非也,后二说当以山田氏说为是。所以致此者,病毒集积于此部故也。郁郁者,小柴胡汤证之默默增进也。微烦者,微微烦闷之意。特加此二字者,为欲示大柴胡汤证,虽比小柴胡汤证之默默增进而至于郁郁之剧,但与大承气汤证之心中懊而烦之猛剧者比,则不及焉。

    由此观之,本条是明伤寒病机,始于太阳病,次转入少阳,由小柴胡汤证进展于大柴胡汤证,且暗示由大柴胡汤证有移行于阳明病之机转,皆所以说明大小柴胡汤之类证鉴别,兹详论之。大小柴胡汤内含生姜、半夏,故能治呕证。但其发挥镇呕作用,是限于胸胁苦满,而非心下急者。即无内实之候,病毒不内实,故不便秘(小柴胡汤虽不无治便闭之作用,但其便秘,非因内实,是由水毒上逆而不下降也),是以方中无泻下内实病毒之枳实、大黄也。然大柴胡汤中亦有生姜、半夏,其镇呕作用虽与小柴胡汤类似,特以此证不仅胸胁苦满,且有心下急证,即病毒内实而便秘者,故与水毒比较容易下降之小柴胡汤证不同。其上逆之水毒,而为内实之病毒,阻止下降之机,故致呕证增剧,是以方中有生姜、半夏外,更有枳实、大黄也。尾台氏以此二方证,别其呕之剧易曰:「小柴胡汤证曰喜呕,曰干呕,曰呕,其用生姜重只三两耳:此方证(求真按:『此方证者,指大柴胡汤证也。』)曰呕不止,曰呕吐,其用生姜至五两。是用生姜之多少,须随呕证之剧易而增减也。」偏归于生姜之多少,是知其一,不知其二者。夫小柴胡汤证不过默默不欲饮食,心烦喜呕而已;至于大柴胡汤证则呕不止,郁郁微烦,其故因心下急,即病毒内实所致。故由小柴胡汤中去病毒止遏性之人参、甘草,加有驱逐水毒作用之枳实,与泻下药之大黄,且增量生姜以应之,此二方之分别也。但大柴胡汤由小柴胡汤而出发,故共通之药物甚多,其作用亦相类似。故仲景关于大柴胡汤之论,亦多由小柴胡汤变通者可知矣。

    伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤。但结胸,无大热者,此为水结在胸胁也。但头微汗出者,大陷胸汤主之。(《伤寒论》)

    【注】

    伤寒经过十余日顷,为现阳明里实证之时期,故云热结在里也。然若纯属阳明证时,当发恶热或潮热,而无往来寒热也。今以往来寒热,更加以「复」字者,欲示本条之病证非纯阳明证,是少阳、阳明之合病。及大柴胡汤是治少阳证之末期兼治阳明证初期之剂也。

    伤寒,发热,汗出不解,心下痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。(《伤寒论》)

    【注】

    伤寒发热,汗出不解者,是伤寒发热时,以发汗而汗出不解之略也。伤寒表证,即有恶寒发热时,当服适证之发表剂,而不因汗出,病仍不解也。心下痞硬者,胃部自觉停滞膨满,按之则硬固之意,虽非与心下急有别义,但明其自他方面观察之情状也。呕吐而下利者,示呕吐为主,而下利为客也。本条之病证,无经过由表证而小柴胡汤证,至于大柴胡汤证之缓慢次序,即由表证直入于大柴胡汤证者,故为本方证中之最剧者。依余之经验,本方应用于由暴饮、暴食等之急性胃肠炎、大肠炎、赤痢等之机会极多。

    伤寒后,脉沉,沉者内实也。以下解之,宜大柴胡汤。(《伤寒论》)

    【注】

    伤寒后脉沉者,伤寒至后日现沉脉之意,是暗示浮细或弦细脉之小柴胡汤证至后日变为沉脉之义。又沉者,内实也。凡呈沉脉者,为消化管内病毒充实之征,故此沉脉,非沉弱、沉细、沉微之沉,当能察得沉实、沉迟、沉滑之沉也。又由末句「宜大柴胡汤」观之,可知此内实即心下急之谓也。

    按之心下满痛者,此为实也。当下之,宜大柴胡汤。(《金匮要略》)

    【注】

    凡触诊心下膨满且有压痛者,其为实证明矣,当以大柴胡汤下之也。

    病者腹满,按之不痛者为虚,痛者为实,宜下之。舌黄未下者,下之则黄自去。(《金匮要略》)

    【注】

    病者当腹部膨满,按压之不觉疼痛者为虚证,故禁忌下剂。按之疼痛者,实证也,宜下之。而此腹满加舌有黄苔,未经泻下者,下之则黄苔自去之意。病者腹满云云,由《玉函经》「下之则黄自去」之「下」,「宜大承气汤」观之,则仲景所论之实证,明为大承气汤证。但现时此证颇少,反以大柴胡汤证为多,故宜改为「病者心下痞而硬满,按之不痛者为虚,痛者为实,当下之。舌黄未下者,下之则黄自去,宜大柴胡汤」,能与事实相符。故载本论于此。

    大柴胡汤方

    柴胡9.5克,黄芩、大枣、芍药各3.5克,生姜6.5克,枳实5克,半夏7克,大黄2.5克。

    煎法用法同前。

    大柴胡加芒硝汤方

    大柴胡汤中加芒硝7克。煎法用法同前。

    【主治】治大柴胡汤证兼芒硝证者。

    大柴胡加厚朴汤方

    大柴胡汤中加厚朴5~12克。煎法用法同前。

    【主治】治大柴胡汤证兼厚朴证者。本方,余所创设也。

    其它之加味合方,概可仿效小柴胡汤法,兹略之。
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